DOMANDE E RISPOSTE SUL TRATTAMENTO DELLE MACULOPATIE MEDIANTE SOMMINISTRAZIONE DI RANIBIZUMAB (Lucentis, Novartis) PER VIA INTRAVITREALE



  1. Cosa è la Degenerazione Maculare Senile o DMS
  2. Quali sono le altre cause della DMS?
  3. Qual è lo scopo del trattamento?
  4. Quali sono invece le caratteristiche del Ranibizumab?
  5. Quali sono gli effetti collaterali del Ranibizumab?




Cosa è la Degenerazione Maculare Senile o DMS

Questa malattia della retina è attualmente la principale causa di cecità nella popolazione di età superiore a 50 anni.
Consiste in una alterazione della parte centrale della retina, la macula. La macula è responsabile della visione centrale, necessaria per la guida di veicoli, la lettura di caratteri piccoli, il riconoscimento dei volti, la visione dei colori, ecc.
Si riconoscono attualmente due forme di degenerazione maculare con caratteristiche evolutive diverse: la forma secca o atrofica e la forma essudativa o umida. Nella forma essudativa si sviluppano dei vasi anomali nella parte posteriore dell'occhio. Questo processo viene definito neovascolarizzazione. I vasi sanguigni anomali si sviluppano dietro la zona più sensibile della retina, la macula; questi vasi proliferano e sanguinano, causando il sollevamento della macula dalla sua posizione normale e determinando visione confusa e distorta. Il danno maculare si sviluppa rapidamente e, senza trattamento, la perdita della visione centrale può essere grave e rapida.







Quali sono le altre cause della DMS?

Esistono altre patologie che determinano perdita della visione a causa di una crescita anomala di vasi sanguigni sotto la macula.
Queste patologie possono comparire anche in persone giovani e comprendono condizioni quali la miopia elevata, l'istoplasmosi, le strie angioidi, i traumi oculari, la retinopatia diabetica proliferante, il glaucoma neovascolare, diverse patologie che causano ischemia a livello retinico quali l'occlusione della vena centrale della retina o di una sua branca. A volte la neovascolarizzazione può avvenire senza cause evidenti e riconoscibili. Senza trattamento la perdita della visione può essere grave e rapida.
L'edema maculare refrattario, rigonfiamento dell'area maculare da accumulo di liquido, è una forma di edema che non risponde adeguatamente alle terapie normalmente in uso, riducendo la visione. Può verificarsi in condizioni quali l'occlusione della vena centrale retinica, la retinopatia diabetica, le uveiti croniche e dopo impianto di lente intraoculare. In assenza di terapia efficace, la perdita di visione può progredire e divenire permanente.





Qual è lo scopo del trattamento?

Gli obiettivi essenziali da perseguire in questa malattia sono la riduzione della formazione dei vasi neoformati sotto la retina centrale e la riduzione dell'edema dell'area maculare. Questi effetti non sono necessariamente accompagnati da un miglioramento della vista, ma possono contribuire a conservare un residuo visivo specialmente per quanto riguarda la visione periferica .





Quali sono invece le caratteristiche del Ranibizumab?

E' un frammento di un anticorpo monoclonale ricombinante umanizzato diretto contro il fattore di crescita endoteliale vascolare umano A (VEGF-A). Esso si lega con un'elevata affinità alle isoforme del VEGF-A (VEGF110, VEGF121 e VEGF165), prevenendo così il legame del VEGF-A ai suoi recettori VEGFR-1 e VEGFR-2 ed impedendo la proliferazione delle cellule Endoteliali, la neovascolarizzazione, l'aumento della permeabilità vasale, che si ritiene contribuiscano alla progressione della forma neovascolare della degenerazione maculare senile.
E' una molecola più piccola del bevacizumab ed ha una maggiore capacità di penetrare tutti gli strati della retina e quindi di diffondere nello spazio sottoretinico dopo somministrazione intravitreale.
L'attività biologica del ranibizumab è stata dimostrata su modelli animali di neovascolarizzazione coroideale: gli studi di farmacocinetica hanno dimostrato che dopo iniezione intravitreale la biodisponibilità del ranibizumab e' molto elevata (50 - 60%) in quanto il farmaco si distribuisce rapidamente nella retina e viene eliminato da tutti i compartimenti oculari in circa 3 giorni. Le concentrazioni del ranibizumab nel plasma sono molto basse, riflettendo una distribuzione più alta e una clearance più bassa del farmaco nell'occhio. Tuttavia, non esistono dati disponibili sulla clearance del farmaco dal vitreo umano anche se si può ipotizzare che potrebbe essere più lenta rispetto a quella degli occhi dei modelli animali a causa del maggior volume del vitreo umano.
Allo stato attuale delle conoscenze non sono state riscontrate tracce di ranibizumab nel plasma dopo iniezione intravitreale del farmaco.
Questo farmaco dovrebbe essere somministrato con una dose di attacco di una iniezione al mese per tre mesi, mentre il mantenimento dovrebbe avvenire a giudizio clinico. L'intervallo tra due dosi non deve essere inferiore al mese.
Rimangono ancora da accertare gli effetti a lungo termine e la compliance del paziente.
Gli effetti indesiderati più gravi che sono stati segnalati, associati a grave perdita visiva, sono correlabili alla procedura di iniezione intravitreale (vedi più avanti).





Quali sono gli effetti collaterali del Ranibizumab?

Gli effetti indesiderati correlati al farmaco sono: eventi tromboembolici arteriosi - incluse le morti per cause vascolari-, infarti miocardici non fatali, attacchi ischemici non fatali e attacchi emorragici non fatali sono stati collegati alla sistemica diffusione nel resto dell'organismo degli inibitori VEGF molto potenti. Nei dati combinati del primo anno dei tre studi di fase III (MARINA, ANCHOR e PIER), l'incidenza globale degli eventi tromboembolici arteriosi era superiore per i pazienti trattati con Lucentis 0,5 mg (2,5%) rispetto al braccio di controllo (1,1%). Tuttavia, nel secondo anno dello studio MARINA, la frequenza degli eventi tromboembolici arteriosi era simile nei pazienti trattati con Lucentis 0,5 mg (2,6%) rispetto ai pazienti del braccio di controllo (3,2%). Recentemente (gennaio 2007) è stato comunicato che una ulteriore analisi su una popolazione di 5000 soggetti ha evidenziato un rischio tromboembolico nell'1.2% dei pazienti trattati alla dose consigliata di 0.5 mg e che la percentuale di rischio scende allo 0.3% se viene utilizzata una dose di 0.3 mg. Altri effetti collaterali rilevati: cefalea, ipertensione arteriosa, blefarite, occhio secco, infiammazione intraoculare, distacco di vitreo, fibrosi sottoretinica, visione offuscata o ridotta.
Sono, invece, comuni: nausea, dolori articolari, dolore alla schiena, bronchite, anemia, congiuntivite, opacizzazione della capsula posteriore della lente, essudati retinici, distacco dell'epitelio pigmentato della retina, maculopatia
Non comuni: fibrillazione atriale, tosse, dispnea, aumento della secrezione delle vie respiratorie superiori, cheratosi lichenoide, degenerazione retinica, irite, iridociclite, cheratite puntata, cheratopatia, dellen, strie corneali, cataratta nucleare, reazione flogistica in camera anteriore, glaucoma ad angolo chiuso, edema palpebrale, irritazione palpebrale, edema corneale.